Leczenie farmakologiczne przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Zapalenie gruczołu krokowego to ostre lub przewlekłe zapalenie tkanki gruczołowej (miąższowej) i śródmiąższowej gruczołu krokowego.Zapalenie gruczołu krokowego, jako niezależna forma nozologiczna, zostało po raz pierwszy opisane przez Ledmisha w 1857 roku. Jednak pomimo swojej prawie 150-letniej historii zapalenie gruczołu krokowego pozostaje chorobą bardzo powszechną, słabo poznaną i trudną do leczenia. Wynika to również z faktu, że w większości przypadków przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego jego etiologia, patogeneza i patofizjologia pozostają nieznane.

Dzisiaj nie ma innego problemu w urologii, gdzie prawda, wątpliwe dane i jawna fikcja byłyby tak ściśle ze sobą powiązane, jak w przypadku przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego (CP).

Wynika to w dużej mierze z wysokiego stopnia komercjalizacji leczenia choroby, na którą oferuje się ogromną liczbę różnych metod i leków, które zaczynają być reklamowane jeszcze przed uzyskaniem wiarygodnych informacji o ich skuteczności i bezpieczeństwie. Ponadto agresywna reklama, prowadzona z wykorzystaniem wszelkiego rodzaju środków masowego przekazu, skierowana jest przede wszystkim do pacjenta, który nie jest w stanie docenić wszystkich zalet i wad proponowanego leczenia.

Z drugiej strony rozwój współczesnej medycyny doprowadził do powstania szeregu nowych zasad i metod leczenia CP. Każda metoda ma swoje zalety i wady. Praktykujący urolog nie jest jednak w stanie czytać i analizować coraz większej ilości informacji publikowanych na temat problemu zapalenia gruczołu krokowego. Pomimo dużej liczby materiałów metodycznych, rozpraw i publikacji dotyczących diagnostyki i leczenia PZM, praktycznie nie ma danych w postaci niezbędnej do przyjęcia jako standardu.

Różne metody leczenia zapalenia gruczołu krokowego są promowane i stosowane przez liczne ośrodki medyczne (czasem bez personelu urologa), firmy farmaceutyczne, a nawet placówki paramedyczne.

Utrudnia to podejmowanie skutecznych decyzji klinicznych, ogranicza stosowanie rzetelnych metod diagnostycznych i leczniczych, prowadzi do „kaskady" leczenia, kiedy po niepowodzeniu jednej metody przepisuje się inną bez uzasadnionej przyczyny i tak dalej. W rezultacie występuje nierównowaga między wydajnością kliniczną i ekonomiczną oraz wzrost kosztów świadczenia opieki medycznej. Znajomość podstaw i wprowadzenie zasad medycyny opartej na faktach w celu ujednolicenia podejść do diagnozy i wyboru taktyki leczenia przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego pomaga wypełnić tę lukę.

Co oznacza przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego? Współczesna interpretacja terminu „przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego" i klasyfikacja choroby są niejednoznaczne. Pod jego maską można ukryć szeroki wachlarz schorzeń gruczołu krokowego i dolnych dróg moczowych, począwszy od infekcyjnego zapalenia gruczołu krokowego, zespołu przewlekłego bólu miednicy czy tzw. prostatodynia z bakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego i kończąca się dysfunkcjami neurogennymi, chorobami alergicznymi i metabolicznymi. Brak jedności terminologicznej jest szczególnie istotny w przypadku niezakaźnego CP, co przez różnych autorów jest interpretowane jako: prostatodynia, zespół przewlekłego bólu miednicy, pozakaźne zapalenie gruczołu krokowego, bóle mięśni dna miednicy, zastoinowe zapalenie gruczołu krokowego.

Wielu ekspertów uważa przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego za chorobę zapalną o przeważającym pochodzeniu zakaźnym z możliwym dodatkiem chorób autoimmunologicznych, charakteryzujących się uszkodzeniem miąższu i tkanki śródmiąższowej gruczołu krokowego.

Należy zauważyć, że przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego występuje 8 razy częściej niż bakteryjna postać choroby i stanowi do 10% wszystkich przypadków.

Specjaliści z amerykańskich National Institutes of Health interpretują kliniczną koncepcję przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego w następujący sposób:

• obecność bólu w okolicy miednicy / krocza, narządów układu moczowo-płciowego przez co najmniej 3 miesiące;
• obecność (lub brak) obturacyjnych lub podrażniających objawów zaburzeń układu moczowego;
• dodatni (lub ujemny) wynik testu bakteriologicznego.

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego jest częstą chorobą, której towarzyszą różne objawy. Często pojawiają się publikacje wskazujące na niezwykle wysoką częstość występowania CP. Podaje się, że zapalenie gruczołu krokowego prowadzi do znacznego obniżenia jakości życia mężczyzn w wieku produkcyjnym: jego działanie porównywano z dusznicą bolesną, chorobą Leśniowskiego-Crohna czy zawałem mięśnia sercowego. Według zbiorczych danych Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego częstość występowania przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego waha się od 35 do 98% i od 40 do 70% u mężczyzn w wieku rozrodczym.

Brak jasnych klinicznych i laboratoryjnych kryteriów choroby oraz obfitość subiektywnych dolegliwości determinuje maskowanie różnych stanów patologicznych gruczołu krokowego, cewki moczowej, a także chorób neurologicznych okolicy miednicy pod rozpoznaniem CP. O braku pełnego zrozumienia patogenezy CP świadczą niedociągnięcia w istniejących klasyfikacjach, co stanowi poważną przeszkodę w zrozumieniu i skutecznym leczeniu tej choroby.

We współczesnej literaturze naukowej istnieje ponad 50 klasyfikacji zapalenia gruczołu krokowego.

Obecnie za granicą jest szeroko stosowana i akceptowana jako główna klasyfikacja US National Institute of Health, według której wyróżnia się: ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego (I), przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego (II), przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego czy zespół przewlekłego bólu miednicy (III ), w tym z lub bez składnika zapalnego (IIIA) (IIIB), a także bezobjawowe zapalenie gruczołu krokowego z obecnością zapalenia (IV).

Kliniczne cechy przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego:

• cierpią głównie młodzi mężczyźni w wieku 20-50 lat (średni wiek 43 lata);
• głównym i najczęstszym objawem choroby jest ból lub dyskomfort w okolicy miednicy;
• trwający co najmniej 3 miesiące;
• intensywność objawów objawowych znacznie się różni;
• najczęstszą lokalizacją bólu jest krocze, jednak uczucie dyskomfortu może wystąpić w dowolnym miejscu miednicy;
• jednostronna lokalizacja bólu w jądrze nie jest oznaką zapalenia gruczołu krokowego;
• konieczne objawy są częstsze niż obturacyjne;
• zaburzenia erekcji mogą towarzyszyć CP;
• ból po wytrysku jest najbardziej charakterystyczny dla PK i odróżnia go od łagodnego przerostu gruczołu krokowego i zdrowych mężczyzn.

W naszym kraju zgromadzono ogromną ilość materiału na temat stosowania różnych metod diagnostyki i leczenia CP. Jednak większość dostępnych danych nie spełnia wymogów medycyny opartej na faktach: badania nie są randomizowane, wykonywane na niewielkiej liczbie obserwacji, w jednym ośrodku, bez kontroli placebo, a czasem w ogóle bez grupy kontrolnej.

Ponadto brak ujednoliconej klasyfikacji CP często nie daje wyobrażenia o tym, jakie kategorie pacjentów są faktycznie omawiane w opisywanych pracach. Dlatego skuteczność większości szeroko reklamowanych i stosowanych obecnie metod leczenia (przezcewkowa ekstrakcja próżniowa, przezcewkowa elektro- i elektromagnetyczna stymulacja gruczołu krokowego, LOD - terapia, przezodbytnicza, nadłonkowa, przezcewkowa lub wewnątrznaczyniowa niskoenergetyczna naświetlanie laserem, ekstrakcja) kamienie prostaty na bouge itp. ), nie wspominając o „cudowności" krajowych i zagranicznych „opatentowanych środków", nie można uznać za udowodnione.

Nawet skuteczność tak tradycyjnej metody jak masaż prostaty, a wskazania do tego wciąż nie są jasno określone.

Problem wyboru leku do leczenia pacjentów z przewlekłym bakteryjnym (niezakaźnym) zapaleniem gruczołu krokowego, klasyfikowanym przez NIH do kategorii IIIA i IIIB, stanowi duże wyzwanie. Wynika to z niejasności samego pojęcia „przewlekłego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego" wynikającego z niejasnej etiologii i patogenezy tej choroby. Przede wszystkim takie sformułowanie pytania dotyczy zapalenia gruczołu krokowego kategorii IIIB, określanego również jako „przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego / zespół przewlekłego bólu miednicy" (CAP / CPPS).

Jest to paradoksalne, ale faktem jest, że w leczeniu bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego wielu autorów proponuje stosowanie leków przeciwbakteryjnych, przytaczając dane wskazujące na wystarczająco wysoką skuteczność takiego leczenia. Świadczy to po raz kolejny o niedostatecznym opracowaniu zagadnień etiopatogenezy choroby, możliwym wpływie infekcji na jej rozwój oraz niespójności przyjętej terminologii, na którą wskazywaliśmy wcześniej, proponując oddzielenie pojęć „antybakteryjny" i „ niezakaźne „zapalenie gruczołu krokowego. Najprawdopodobniej diagnoza CAP / CPPS kryje w sobie cały szereg różnych schorzeń, w tym te, w których gruczoł krokowy jest zaangażowany w proces patologiczny tylko pośrednio lub wcale, a sama diagnoza jest wymuszonym hołdem dla firm farmaceutycznych, które potrzebują jasnego terminu do określenia wskazań do wyznaczania preparatów leczniczych.

Dziś możemy śmiało powiedzieć, że ujednolicone podejście do leczenia pacjentów z CAP / CPPS nie zostało jeszcze ukształtowane. Z tego samego powodu zaproponowano wiele różnych leków do leczenia tych schorzeń, których główne grupy można przedstawić za pomocą następującej klasyfikacji:

• antybiotyki i leki przeciwbakteryjne;
• niesteroidowe środki przeciwzapalne (diklofenak, ketoprofen);
• leki zwiotczające mięśnie i przeciwskurczowe (baklofen);
• a1-blokery (terazosyna, doksazosyna, alfuzosyna, tamsulosyna);
• ekstrakty roślinne (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inhibitory 5a-reduktazy (finasteryd);
• leki antycholinergiczne (oksybutynina, tolterodyna);
• modulatory i stymulanty odporności;
• peptydy bioregulacyjne (wyciąg z prostaty);
• kompleksy witamin i mikroelementów;
• leki przeciwdepresyjne i uspokajające (amitryptylina, diazepam, salbutamina);
• środki przeciwbólowe;
• leki poprawiające mikrokrążenie, właściwości reologiczne krwi, leki przeciwzakrzepowe (dekstran, pentoksyfilina);
• enzymy (hialuronidaza);
• leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna);
• inhibitory oksydazy ksantynowej (allopurynol);
• ekstrakt z papryki (kapsaicyna).

Nie można nie zgodzić się z opinią, że terapia CP powinna być ukierunkowana na wszystkie ogniwa etiologii i patogenezy choroby, uwzględniać aktywność, kategorię i zakres procesu oraz być złożona. Jednocześnie, ponieważ przyczyna wystąpienia CP IIIA i IIIB nie jest dokładnie ustalona, stosowanie wielu z powyższych leków opiera się jedynie na epizodycznych raportach z doświadczeń związanych z ich stosowaniem, co często jest wątpliwe z punktu widzenia pogląd medycyny opartej na faktach. Do tej pory całkowite wyleczenie CAP wydaje się nieuchwytnym celem, dlatego leczenie objawowe, zwłaszcza u pacjentów z kategorią IIIB, jest najbardziej prawdopodobnym sposobem poprawy jakości życia.

Terapia antybakteryjna

W leczeniu przewlekłego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego antybiotyki są często stosowane empirycznie, często z pozytywnym skutkiem. Do 40% pacjentów z CP odpowiada w testach na leczenie antybiotykami z infekcją bakteryjną lub bez niej. Wykazano, że samopoczucie części pacjentów z CAP poprawiło się po leczeniu przeciwbakteryjnym, co może wskazywać na obecność infekcji niewykrywanej konwencjonalnymi metodami. Nickel i Costerton (1993) stwierdzili, że u 60% pacjentów z rozpoznanym wcześniej bakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego, u których po terapii przeciwbakteryjnej na tle ujemnych posiewów III porcji moczu i / lub wydzieliny gruczołu krokowego i / lub ejakulatu stwierdzono dodatni wynik wzrost flory bakteryjnej w biopsjach prostaty. Należy pamiętać, że rola niektórych mikroorganizmów (gronkowce koagulazo-ujemne, chlamydie, ureaplasma, beztlenowce, grzyby, Trichomonas) jako czynników etiologicznych CP nie została jeszcze potwierdzona i jest przedmiotem dyskusji. Z drugiej strony nie można wykluczyć, że niektóre komensalia dolnych dróg moczowych, które są zwykle nieszkodliwe, w pewnych warunkach staną się chorobotwórcze. Ponadto nieznane dotąd czynniki zakaźne można zidentyfikować za pomocą bardziej czułych metod.

Obecnie wielu autorów uważa za zasadne przeprowadzenie próbnego kursu antybiotykoterapii u chorych na PZP, aw przypadkach, gdy zapalenie gruczołu krokowego daje się wyleczyć, zaleca kontynuowanie jej przez kolejne 4-6 tygodni lub nawet dłużej. Jeżeli nawrót nastąpi po przerwaniu terapii przeciwdrobnoustrojowej, konieczne jest wznowienie jej z zastosowaniem małych dawek leków. Mimo, że ten ostatni zapis budzi wątpliwości, znalazł się w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Urologów (2002).

Być może istnieje uzasadnienie dla stosowania antybiotyków, które wnikają w tkankę gruczołu krokowego. Tylko kilka leków przeciwbakteryjnych dostaje się do prostaty. Aby to zrobić, muszą być rozpuszczalne w tłuszczach, mieć niską zdolność wiązania białek i mieć wysoką stałą dysocjacji (pKa). Im korzystniejsze pKa leku, tym wyższy udział nienaładowanych (niejonizowanych) cząsteczek w osoczu krwi, które mogą przenikać do nabłonka gruczołu krokowego i rozprzestrzeniać się w jego wydzielaniu. Rozpuszczalny w tłuszczach i minimalnie związany z białkami osocza, lek może łatwo przenikać przez naładowaną elektrycznie błonę lipidową nabłonka prostaty. W związku z tym, aby uzyskać dobrą penetrację antybiotyku do gruczołu krokowego, konieczne jest, aby stosowany lek był rozpuszczalny w tłuszczach i miał pKa >8. 6, charakteryzował się optymalną aktywnością wobec bakterii Gram-ujemnych przy pH >6. 6.

Należy mieć na uwadze, że wyniki długotrwałego stosowania trimetoprimu-sulfametoksazolu pozostają niezadowalające (Drach G. W. i wsp. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Dane dotyczące leczenia doksycykliną i fluorochinolonami, w tym norfloksacyną (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloksacyną (Childs SJ 1990; Weidner W. i wsp. 1991) i ofloksacyną (Remy G. i wsp. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) wydają się bardziej zachęcające. Nickel J. C. et al. (2001) stwierdzili, że ofloksacyna wykazuje ten sam efekt w grupach II, IIIA i IIIB zapalenia gruczołu krokowego. Ostatnio lewofloksacyna została z powodzeniem zastosowana w tym celu, jak wykazał Nickel C. J. et al. (2003) u pacjentów z CAP / CPPS.

Alfa 1-blokery

Niektórzy naukowcy sugerują, że ból i objawy podrażnienia lub utrudnionego oddawania moczu u pacjentów z CAB / CPPS mogą być spowodowane niedrożnością dolnych dróg moczowych spowodowaną dysfunkcją szyjki pęcherza, zwieraczem, zwężeniem cewki moczowej lub dysfunkcyjnym oddawaniem moczu z wysokim ciśnieniem cewki moczowej. Podczas badania mężczyzn w wieku poniżej 50 lat z kliniczną diagnozą PZT, u ponad połowy z nich wykryto czynnościową niedrożność szyi pęcherza, u kolejnych 24% niedrożność spowodowaną pseudodysynergią zwieracza, u około 50% niestabilność wypieracza pacjentów.

Zatem pewna postać przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego jest związana z początkową dysfunkcją współczulnego układu nerwowego i nadpobudliwością receptorów alfa-1-adrenergicznych. Świadczą o tym prace autorów krajowych i własne obserwacje.

Opisano wewnątrzrostatyczny refluks przewodowy wywołany turbulentnym oddawaniem moczu z wysokim ciśnieniem wewnątrz cewki moczowej. Refluks moczu do przewodów i zrazików gruczołu krokowego może stymulować jałową odpowiedź zapalną.

Dane literaturowe wskazują, że alfa-1-blokery, środki zwiotczające mięśnie i fizjoterapia zmniejszają nasilenie objawów u pacjentów z CAB / CPPS. Osborn D. E. et al. (1981) byli jednymi z pierwszych, którzy zastosowali nieselektywny lek fenoksybenzaminę z pozytywnym wpływem na prostatodynię w badaniu kontrolowanym placebo. Poprawa przepływu moczu z blokadą receptorów alfa-1 szyi pęcherza i gruczołu krokowego prowadzi do złagodzenia objawów. Zgodnie z wynikami badań alfa-adrenolityków postęp kliniczny obserwuje się w 48-80% przypadków. Zbiorcze dane z 4 niedawnych i podobnie zaprojektowanych badań leków beta-adrenolitycznych w CP / CPPS wskazują na pozytywny wynik leczenia średnio u 64% pacjentów.

Neal D. E. Jr. i Moon T. D. (1994) badali terazosynę u pacjentów z CAP i prostatodynią w badaniu otwartym. Po miesiącu leczenia 76% pacjentów odnotowało zmniejszenie objawów z 5, 16 ± 1, 77 do 1, 88 ± 1, 64 punktu w 12-stopniowej skali (p. <0, 0001) przy stosowaniu dawek od 2 do 10 mg / dobę. Jednocześnie po 2 miesiącach od zakończenia leczenia 58% pacjentów wykazało pozytywną odpowiedź na α1-adrenolityk. W ostatnim badaniu z podwójnie ślepą próbą, po 14 tygodniach, 56% pacjentów poprawiło się w przypadku terazosyny i 33% w przypadku placebo. Ponadto 50% zmniejszenie bólu w skali NIH-CPSI stwierdzono u 60% w grupie aktywnego leczenia w porównaniu z 37% w grupie placebo (Cheah P. Y. i wsp. 2003). Jednocześnie ostatecznie grupy nie różniły się istotnie częstością oddawania moczu i pozostałą objętością moczu. Gul i in. (2001) analizując wyniki obserwacji 39 pacjentów z CAP / CPPS, którzy przyjmowali terazosynę i 30 - placebo, wykazali zmniejszenie nasilenia objawów w grupie głównej średnio o 35%, a tylko o 5% w grupa placebo. Różnice między wartością wyjściową a całkowitą dla grupy terazosyny oraz między nią a grupą placebo były istotne statystycznie. Niemniej autorzy doszli do wniosku, że trzymiesięczna kuracja α1-blokerami nie wystarczy do uzyskania trwałego i wyraźnego zmniejszenia objawów. Zwrócili również uwagę, że dawka terazosyny w dawce 2 mg / dobę jest zbyt niska.

Alfuzosynę zastosowano w niedawnym prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu trwającym 1 rok, które obejmowało 6 miesięcy aktywnego leczenia i taki sam czas obserwacji. Po 6 miesiącach pacjenci przyjmujący alfuzosynę wykazywali wyraźniejszy spadek objawów w skali NIH-CPSI, który osiągnął istotność statystyczną w porównaniu z placebo i grupą kontrolną: 9, 9; Odpowiednio 3, 8 i 4, 3 punktu (p = 0, 01). W tej skali tylko objawy bólowe zmniejszyły się znacząco, w przeciwieństwie do innych związanych z oddawaniem moczu i jakością życia. W grupie alfuzosyny 65% pacjentów poprawiło się w skali NIH-CPSI o ponad 33%, w porównaniu z 24% i 32% w grupie placebo i kontrolnej (p = 0, 02). Po 6 miesiącach od odstawienia leku objawy zaczęły się stopniowo narastać, zarówno w grupie alfuzosyny, jak i placebo.

Stosowanie selektywnej alfa-1A / D-blokera tamsulosyny w CP / CPPS również wykazuje dobre działanie kliniczne. Według Chen Xiao Song i wsp. (2002) przy stosowaniu 0, 2 mg leku przez 4 tygodnie u 74, 5% pacjentów odnotowano zmniejszenie objawów w skali NIH-CPSI oraz wzrost Qmax i Qave odpowiednio o 30, 4% i 65, 4% . Narayan P. i in. (2002) przedstawili wyniki 6-tygodniowego, podwójnie ślepego, randomizowanego, kontrolowanego placebo badania tamsulosyny u pacjentów z CAP / CPPS. Lek otrzymało 27 mężczyzn, placebo - 30. Wystąpiło istotne zmniejszenie objawów u pacjentów przyjmujących tamsulosynę i ich wzrost w grupie placebo. Co więcej, im cięższe były początkowe objawy w grupie głównej, tym wyraźniejsza była poprawa. Liczba działań niepożądanych była porównywalna w grupie tamsulosyny i placebo. Pozytywny efekt uzyskano u 71, 8% pacjentów. Po roku terapii spadek w skali I-PSS wyniósł 5, 3 punktu (52%), a spadek wskaźnika QoL o 3, 1 punktu (79%).

Obecnie większość ekspertów uważa, że konieczne jest długotrwałe stosowanie alfa-1-blokerów, ponieważ krótkie cykle (poniżej 6-8 miesięcy) często prowadzą do nawrotu objawów. Świadczy o tym również jedna z ostatnich prac nad alfuzosyną: u większości pacjentów po 3 miesiącach od zakończenia 3-miesięcznego cyklu leczenia odnotowano nawrót objawów. Przypuszcza się, że długotrwałe leczenie może prowadzić do zmian w aparacie receptorowym dolnych dróg moczowych, jednak dane te wymagają potwierdzenia.

Generalnie wydaje się, że podobnie jak w BPH u chorych na CAP skuteczność kliniczna wszystkich α1-adrenolityków jest praktycznie taka sama, różnią się jedynie profilem bezpieczeństwa. Jednocześnie, jak pokazują nasze obserwacje, chociaż stosowanie β 1-blokera nie pozwala całkowicie uniknąć nawrotu choroby po odstawieniu leku, to znacznie zmniejsza nasilenie objawów i wydłuża czas do wystąpienia nawrotu.

Leki zwiotczające mięśnie i przeciwskurczowe

Niektórzy naukowcy trzymają się neuromięśniowej teorii patogenezy CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Szczegółowe badanie objawów i badanie neurologiczne może wskazywać na obecność odruchowej dystrofii współczulnej mięśni krocza i dna miednicy. Różne urazy na poziomie ośrodków regulacyjnych rdzenia kręgowego mogą prowadzić do zmiany napięcia mięśniowego, często typu hiperspastycznego, w której schorzeniom towarzyszą lub wynikają zaburzenia urodynamiczne (skurcz szyi pęcherza, pseudodyssynergia).

W niektórych przypadkach ból może działać w wyniku naruszenia przyczepu mięśni miednicy w tzw. punkty spustowe do kości krzyżowej, kości ogonowej, kości łonowej, kości kulszowej, powięzi wewnątrz miednicy. Przyczyny powstawania takich zjawisk obejmują: zmiany patologiczne kończyn dolnych, operacje i urazy w wywiadzie, uprawianie niektórych sportów, nawracające infekcje itp. W tej sytuacji włączenie do kompleksowej terapii leków zwiotczających mięśnie i przeciwskurczowych można uznać za uzasadnione patogenetycznie. Donoszono, że środki zwiotczające mięśnie są skuteczne w dysfunkcji zwieracza, skurczu mięśni dna miednicy i krocza. Osborn D. E. et al. (1981) ma pierwszeństwo w odniesieniu do pierwszego badania działania środków zwiotczających mięśnie w prostatodynii. Autorzy przeprowadzili porównawcze, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie skuteczności blokera adrenergicznego fenoksybenzaminy, baklofenu (agonista receptora GABA-B, środek zwiotczający mięśnie poprzecznie prążkowane) i placebo u 27 pacjentów z prostatodynią. Poprawę objawową odnotowano u 48% pacjentów po fenoksybenzaminie, 37% po baklofenie i 8% po placebo. Jednak prospektywne badania kliniczne na dużą skalę, które mogłyby potwierdzić skuteczność tej grupy leków u pacjentów z CAP / CPPS nie zostały jeszcze podjęte.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe

W leczeniu niektórych pacjentów z CAP / CPPS skuteczne może być stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, takich jak diklofenak, ketoprofen lub nimesulid. Leki przeciwbólowe są często stosowane w leczeniu pacjentów z CPPS, ale istnieje niewiele dowodów na ich skuteczność w dłuższym okresie czasu.

Ekstrakty roślinne

Wśród ekstraktów roślinnych najlepiej zbadane są Serenoa repens i Pygeum africanum. Działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe Permixonu realizowane jest poprzez hamowanie fosfolipazy A2, innych enzymów kaskady arachidonowej - cyklooksygenazy i lipoksygenazy, które są odpowiedzialne za powstawanie prostaglandyn i leukotrienów, a także wpływając na naczyniową fazę zapalenia , przepuszczalność naczyń włosowatych, zastój naczyń. Jak pokazują niedawno zakończone badania morfologiczne pacjentów z BPH, leczenie preparatem Permixon, na tle zmniejszenia aktywności proliferacyjnej nabłonka o 32% i wzrostu stosunku zrębu do nabłonka o 59%, istotnie zmniejszyło nasilenie reakcja zapalna w tkance gruczołu krokowego w porównaniu z parametrami wyjściowymi i grupą kontrolną (s< 0, 001).

Reissigl A. i in. (2003) byli jednymi z pierwszych, którzy opisali wyniki wieloośrodkowego badania preparatu Permixon u pacjentów z CPPS. 27 pacjentów otrzymywało permikson przez 6 tygodni, a 25 w grupie kontrolnej. Po leczeniu grupa główna wykazała 30% zmniejszenie objawów w skali NIH-CPSI. Pozytywny efekt leczenia odnotowano u 75% pacjentów otrzymujących permikson w porównaniu z 20% w grupie kontrolnej. Co charakterystyczne, u 55% pacjentów z grupy głównej poprawę uznano za umiarkowaną lub istotną, natomiast w grupie kontrolnej tylko u 16%. Jednocześnie nie było istotnych różnic między grupami 12 tygodni po leczeniu. Dane te wskazują, że permikson ma pozytywny wpływ na pacjentów z CAP / CPPS, ale kuracje powinny być dłuższe.

W innym badaniu pilotażowym podczas terapii preparatem Permixon wykazano spadek wskaźników zapalenia TNF-a i interleukiny-1b, co korelowało z jego objawowym działaniem (Vela-Navarrete R. i wsp. 2002). Wielu autorów zwraca uwagę na przeciwzapalne działanie wyciągu Pygeum africanum, jego wpływ na regenerację komórek nabłonka gruczołowego i aktywność wydzielniczą gruczołu krokowego, zmniejszenie nadpobudliwości i podwyższenie progu pobudliwości. Jednak te dane eksperymentalne muszą zostać potwierdzone badaniami klinicznymi z udziałem pacjentów z CAP / CPPS.

Istnieją oddzielne doniesienia o pozytywnym działaniu wyciągu z pyłku kwiatowego (cernilton) u pacjentów z CP i prostatodynią.

Generalnie dla stosowania ekstraktów roślinnych u pacjentów z CAP / CPPS, zawierających głównie Serenoa repens i Pygeum africanum, istnieją wystarczające podstawy teoretyczne i eksperymentalne, które jednak powinny zostać potwierdzone prawidłowymi badaniami klinicznymi.

Inhibitory 5-alfa reduktazy

Kilka krótkich badań pilotażowych inhibitorów 5a-reduktazy potwierdza pogląd, że finasteryd ma korzystny wpływ na oddawanie moczu i zmniejsza ból w CP / CPPS. Badanie morfologiczne przeprowadzone na pacjentach z BPH wskazuje na istotne zmniejszenie średniej powierzchni zajmowanej przez zapalny filtrat z początkowych 52% do 21% po leczeniu (p = 3, 79 * 10-6). O pomyślnym leczeniu 51 pacjentów z CP IIIA finasterydem przez 6-14 miesięcy. (2002). W skali SOS-CP zmniejsza się ból z 11 do 9 punktów, dysuria z 9 do 6, jakość życia z 9 na 7, ogólne nasilenie objawów z 21 do 16 i wskaźnik kliniczny z 30 do 23 punktów.

Uzasadnienie stosowania finasterydu w przewlekłym bakteryjnym zapaleniu gruczołu krokowego z kategorii NIH-IIIA (według Nickel J. C. , 1999):

• Z punktu widzenia etiologii.

  Wzrost i rozwój gruczołu krokowego zależy od androgenów.

  W eksperymentalnych modelach zwierzęcych wykazano, że zapalenie bakteryjne może być spowodowane zmianami hormonalnymi w gruczole krokowym.

  Potencjalny wpływ finasterydu na dysfunkcjonalne oddawanie moczu z wysokim ciśnieniem wewnątrz cewki moczowej powodującym refluks wewnątrznaczyniowy.

• Z punktu widzenia morfologii.

  Zapalenie występuje w tkance gruczołu krokowego.

  Finasteryd prowadzi do regresji tkanki gruczołowej gruczołu krokowego.

• Z klinicznego punktu widzenia.

  Sukces kliniczny jest związany z supresją androgenów indukowaną estrogenami.

  Finasteryd eliminuje objawy dysfunkcji dolnych dróg moczowych u pacjentów z BPH, zwłaszcza z dużą objętością gruczołu krokowego, gdy dominuje w nim tkanka gruczołowa.

  Finasteryd jest skuteczny w leczeniu krwiomoczu związanego z BPH, który jest związany z ogniskowym zapaleniem gruczołu krokowego.

  Opinie poszczególnych urologów na temat skuteczności finasterydu w zapaleniu gruczołu krokowego.

  Wyniki trzech badań klinicznych wskazują na potencjalną skuteczność finasterydu w zmniejszaniu objawów zapalenia gruczołu krokowego.

Leki antycholinergiczne

Korzystne działanie leków antycholinergicznych polega na łagodzeniu objawów parcia naglącego, częstomoczu w ciągu dnia i nocy oraz utrzymaniu normalnej aktywności seksualnej. Istnieją pozytywne doświadczenia ze stosowaniem różnych M-antycholinergicznych pacjentów z CAP / CPPS z ciężkimi objawami podrażnienia, ale bez objawów niedrożności pęcherza, zarówno w monoterapii, jak iw skojarzeniu z blokerami receptora β1-adrenergicznego. Konieczne są dodatkowe badania, aby określić miejsce leków z tej grupy w leczeniu pacjentów z bakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego.

Immunoterapia

Niektórzy autorzy potwierdzają pogląd, że wystąpienie niebakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego jest spowodowane procesami immunologicznymi przyspieszanymi przez nieznany antygen lub reakcją autoimmunologiczną. Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się roli cytokin w rozwoju i utrzymaniu CP. Zgłaszają wykrycie zwiększonego poziomu interferonu-gamma, interleukin 2, 6, 8 i szeregu innych cytokin w wydzielaniu gruczołu krokowego. John i in. (2001) oraz Doble A. i in. (1999) stwierdzili, że w grupie IIIB bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego wzrósł stosunek limfocytów T typu CD8 (cytotoksyczny) do CD4 (pomocniczy), a także poziom cytokin. Może to wskazywać, że określenie „niezapalne" zapalenie gruczołu krokowego jest być może nie do końca adekwatne. W tej sytuacji modulacja immunologiczna przy użyciu inhibitorów cytokin lub innych metod może być skuteczna, ale przed zaleceniem tego leczenia należy przeprowadzić odpowiednie badania.

Wśród krajowych specjalistów bardzo popularne są różne opcje immunoterapii. Z leków stymulujących odporność komórkową i humoralną wyróżnia się: preparaty grasicy, interferony, induktory syntezy endogennego interferonu, środki syntetyczne. Wyniki te są szczególnie interesujące w świetle ostatnich danych na temat ważnej roli interleukiny-8 w CP IIIA, gdzie jest ona uważana za potencjalny cel terapeutyczny (Hochreiter W. i in. 2004). Jednocześnie należy zaznaczyć, że naszym zdaniem wyznaczenie specjalnej terapii immunokorektycznej powinno być traktowane z dużą ostrożnością i powinno być podejmowane tylko w przypadku wykrycia zmian patologicznych na podstawie wyników badania immunologicznego.

Środki uspokajające i przeciwdepresyjne

Badanie stanu psychicznego pacjentów z CP / CPPS doprowadziło do zrozumienia wkładu zaburzeń psychosomatycznych w patogenezę choroby. Wśród pacjentów z CP depresja jest dość częstym objawem. W związku z tym pacjentom z CAP / CPPS zaleca się przepisywanie leków uspokajających, przeciwdepresyjnych i psychoterapii. Z ostatnich prac można zwrócić uwagę na publikację dotyczącą stosowania salbutiaminy, która ma działanie przeciwdepresyjne i psychostymulujące ze względu na wpływ na tworzenie siatkowate mózgu. Autorka obserwowała 27 pacjentów z CP IIIB, którzy otrzymywali salbutaminę w terapii skojarzonej oraz 17 pacjentów z grupy kontrolnej. Stwierdzono, że u pacjentów przyjmujących ten lek czas trwania remisji był istotnie dłuższy: 75% po 6 miesiącach w grupie głównej w porównaniu do 36, 4% w grupie kontrolnej. Osoby leczone salbutaminą wykazywały wzrost libido, ogólną witalność oraz pozytywne nastawienie do leczenia.

Leki wpływające na krążenie krwi

Stwierdzono, że u pacjentów z PZT rejestrowane są różne zmiany w mikrokrążeniu, hemokoagulacji i fibrynolizie. Do korekcji zaburzeń hemodynamicznych zaleca się stosowanie reopoliglucyny, trentalu, escuzanu. Istnieją doniesienia o stosowaniu prostaglandyny E1 u pacjentów z PZP. Potrzebne są dodatkowe badania, zarówno w celu opracowania metod oceny zaburzeń krążenia u pacjentów z CAP / CPPS, jak i stworzenia schematów ich optymalnej korekcji.

Peptydy bioregulacyjne

Prostatilen i vitaprost są szeroko stosowane przez krajowych specjalistów w leczeniu bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego. Preparaty to kompleksy biologicznie czynnych peptydów wyizolowanych z gruczołu krokowego bydła. Oprócz opisanego powyżej immunomodulującego działania prostatylenu, odnotowano jego działanie objawowe w CP, przeciwzapalne, mikrokrążeniowe i troficzne. Jednocześnie nie prowadzono dotychczas badań wykorzystujących nowoczesne metody oceny obrazu klinicznego CAP / CPPS dla tej grupy leków.

Witaminy i minerały

Kompleksy witamin i mikroelementów odgrywają ważną pomocniczą rolę w leczeniu pacjentów z CP. Wśród nich najważniejsze są witaminy z grupy B, witaminy A, E, C, cynk i selen. Wiadomo, że gruczoł krokowy jest najbogatszy w cynk i gromadzi cynk. Jego ochrona przeciwbakteryjna związana jest z obecnością wolnego cynku (kompleks prostaty przeciwbakteryjny - peptyd cynkowy). W przypadku bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego następuje spadek poziomu cynku, który niewiele się zmienia na tle doustnego przyjmowania tego pierwiastka śladowego. W przeciwieństwie do bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego poziom cynku zostaje przywrócony po spożyciu egzogenów. Na tle CP następuje znaczny spadek poziomu kwasu cytrynowego. Witamina E ma silne działanie przeciwutleniające i przeciwrodnikowe Selen jest środkiem przeciwproliferacyjnym i uważany jest za ochronę onkologiczną, w tym przed rakiem prostaty. W związku z powyższym uzasadnione jest stosowanie preparatów zawierających zbilansowane ilości niezbędnych witamin i mikroelementów. Jednym z tych środków jest preparat zawierający selen, cynk, witaminę E, β-karoten i witaminę C.

Terapia enzymatyczna

Preparaty lidazy od wielu lat są stosowane w kompleksowej terapii pacjentów z PZT. Niedawno pojawiło się kilka doniesień autorów krajowych o pozytywnych doświadczeniach ze stosowania wobenzymu jako ogólnoustrojowego leku do terapii enzymatycznej w kompleksowym leczeniu pacjentów z CP.

Dziś w krajach o rozwiniętych systemach opieki zdrowotnej zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia chorób opracowywane są z uwzględnieniem zasad medycyny opartej na faktach, w oparciu o badania o wysokim stopniu wiarygodności. W odniesieniu do farmakoterapii CAP / CPPS takie badania są zdecydowanie niewystarczające. Jedynie materiały dotyczące stosowania antybiotyków i beta 1-blokerów oraz, przy pewnych tolerancjach, ekstrakty roślinne z Serenoa repens spełniają kryteria medycyny opartej na faktach. Dane dotyczące stosowania wszystkich innych grup narkotyków mają głównie charakter empiryczny.

Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Instytutu Zdrowia (NIH) najczęściej stosowane metody leczenia bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego, według priorytetu, zgodnie z kryteriami medycyny opartej na faktach, można przedstawić następującą sekwencją:

• Priorytet metody leczenia (0-5);
• Środki przeciwbakteryjne (antybiotyki) 4. 4;
• Alpha1-blokery 3. 7;
• Masaż prostaty (kurs) 3. 3;
• Terapia przeciwzapalna (niesteroidowe leki przeciwzapalne, hydroksyzyna) 3. 3;
• Terapia znieczulająca (leki przeciwbólowe, amitryptylina, gabapentyna) 3. 1;
• Leczenie biofeedback (biofeedback odbytniczo-odbytniczy) 2, 7;
• Ziołolecznictwo (Serenoa repens / Saw palmetto, kwercetyna) 2, 5;
• Inhibitory 5alfa-reduktazy (finasteryd) 2, 5;
• Leki zwiotczające mięśnie (diazepam, baklofen) 2. 2;
• Termoterapia (przezcewkowa termoterapia mikrofalowa, przezcewkowa ablacja igłowa, laser) 2. 2;
• Fizjoterapia (masaż ogólny itp. ) 2. 1;
• Psychoterapia 2. 1;
• Terapia alternatywna (medytacja, akupunktura itp. ) 2. 0;
• Antykoagulanty (polisiarczan pentozanu) 1, 8;
• Kapsaicyna 1, 8;
• Allopurynol 1, 5;
• Leczenie operacyjne (TUR szyi pęcherza, gruczołu krokowego, przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego, radykalna prostatektomia) 1. 5.

Nieco inny nacisk na priorytet metod leczenia przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego u Tenke P. (2003)

• Terapia przeciwdrobnoustrojowa ++++;
• Alpha1-blokery +++;
• Środki przeciwzapalne ++;
• Ziołolecznictwo ++;
• Terapia hormonalna ++;
• Hipertermia / termoterapia ++;
• Przebieg masażu prostaty ++;
• Alternatywne metody leczenia ++;
• Psychoterapia ++;
• Allopurinol +;
• Leczenie chirurgiczne (TUR) +.

Tak więc do leczenia przewlekłego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego i CPPS zaproponowano wiele różnych leków i grup leków, których stosowanie opiera się na informacjach o ich działaniu na różnych etapach patogenezy choroby. Z kilkoma wyjątkami wszystko to jest słabo poparte badaniami opartymi na dowodach. Nadzieje na poprawę wyników leczenia CAP, a zwłaszcza w grupie pacjentek z bólami miednicy, wiążą się z postępem w diagnostyce i diagnostyce różnicowej tych schorzeń, poprawą i uszczegółowieniem klinicznej klasyfikacji choroby, nagromadzeniem wiarygodnych wyniki kliniczne charakteryzujące skuteczność i bezpieczeństwo leków w jasno określonych grupach pacjentów.